令和　　年　　月　　日

北海道立旭川美術館長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所  　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名     　　　　　　　　　　　　 　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私あての支払いについては、次により口座振替払していただきますよう申し出ます。

記

 
金　融　機　関　名	
                    銀行                 支店

                    信金                 支店	

口座名義（カタカナ）		

預　　金　　種　　別	
        普　　通             当　　座	

口　　座　　番　　号		

　　＊　口座名義は、本人名義のものでお願いいたします。
    ＊　預金種別は、該当のものを○で囲んでください。

＜記載例＞
　　　　　　　　　　

                                                       令和　３年　○月　○日

北海道立旭川美術館長　様

必ずご本人の住所、氏名、電話番号を記入してください。
※電話は、日中繋がる番号の記載をお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所  　○○市××町１－１　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名    ○○ 　××　　　　　　　　　　　 　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号    ０９０－○○○○－×××× 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私あての支払いについては、次により口座振替払していただきますよう申し出ます。

振込先口座は、申し出たご本人様の名義に限ります。
※申出者と同じ名義人

記

 
金　融　機　関　名	
        ○○        銀行           ××  支店

                    信金                 支店	

口座名義（カタカナ）	　　
　　　○○○○　××××	

預　　金　　種　　別	
        普　　通             当　　座	

口　　座　　番　　号	　
　　　０１２３４５６　※７桁	

　　＊　口座名義は、本人名義のものでお願いいたします。
    ＊　預金種別は、該当のものを○で囲んでください。

記載事項に誤りが無いか、再度確認願います！